医療保険はどの治療までが適用範囲になるの？

はじめに

医療保険は市町村などの自治体が運営する「公的」なものと一般企業が運営し、商品として販売している「民間」のものに分けられます。
また、公的医療保険には国民健康保険や健康保険などいくつか種類があり、職域保険や地域保険などと呼ばれることもあります。

今回、この国民健康保険と健康保険が適用される範囲、受けられる診療や給付などについてお伝えしたいと思います。

国民健康保険を利用して受けられる医療には以下のものがあります。

・入院、看護（食事代は含まない）
・診察
・手術や緊急処置
・治療薬などの支給
・在宅療養や在宅看護

一方、次に示すように国民健康保険の適用範囲外となるものもあります。

・健康診断、人間ドック、予防接種等
・美容整形
・正常分娩
・労災保険の対象となる仕事上のケガなど
・酒で酔ったときのケガや喧嘩によるケガ
・歯科材料費

適用範囲内の病気やケガは、被保険者証を提出すれば一般の方の場合3割負担で治療を受けることができます。
また例外もありますが、6歳未満の場合や70歳以上75歳未満の場合は基本的に2割負担になります。

健康保険の被保険者、被扶養者が加入できる健康保険の適用範囲は以下のようになっています。

・検査や診察
身体に起こった異常や具合の悪さなどを調べるための検査・診察にかかった費用

・薬などの治療材料
医薬品の基準価格に設定されている薬に限りその費用が支給されます。

・手術・処置等
手術にかかった費用のほか特別な機材を使って検査する放射線治療なども対象になります。

・入院や看護
入院中の食事代は1日1食分だけを負担します。また入院中に個室などを利用するときには差額室料の負担をしなければいけません。

・訪問看護、訪問診療
健康保険では、医師の判断によって訪問看護や訪問診療が適用対象となります。

健康保険の適用範囲外となる治療は基本的に国民健康保険の場合とかぶりますが、「異常分娩」や「厚生労働大臣の認める治療」等に該当するときには例外的に適用が認められます。

また、健康保険が適用されている事業所に勤めている労働者の場合、一定の労働条件を満たせば例外なく被保険者となります。
その際満たさなければいけない条件は以下の5つです。

1.所定労働時間が週20時間以上である
2.継続的な雇用期間が1年以上見込める
3.賃金が月額8.8万円以上ある
4.学生でない
5.500人以上を使用している企業、又は500人以下で労使合意されている企業

国民健康保険と健康保険は似ているようですが、国民健康保険では仕事ができなくなったときに支給される「傷病手当金」や本人・被扶養者などの「出産育児一時金」はもらえないなどの違いもあります。

両者の違い、医療保険の適用範囲をしっかり理解し、生活に役立てていただきたいです。