はじめに

民間の医療保険に加入しているので、手術をしても給付金がもらえると思ったら対象外だった…といざそのときになって気づくのは大変ですね。
もちろん各保険会社によって違いはあるものの、どのようなケースが適用外になると考えたらよいのでしょうか。今回はそのことについて紹介していきたいと思います。

手術給付金の適用外となるケースとは？

医療保険に加入する前にこのことを知らないと、「せっかく保険に加入したのに！」とやりきれない思いをするかもしれません。ぜひ、一通りの知識は身につけておきたいものです。

では、だいたいの保険会社が定めている手術の定義とはなんでしょうか。それは以下の2つになります。

1.治療を直接の目的とした、「器具を用いて」「生体に切断、摘除などの」「操作を行うこと」を指します。保険加入時の約款（やっかん、契約の条項のこと）で定められた「手術給付倍率表に掲載されている」手術のこととなります。
2.公的医療保険制度に基づいた「医科診療報酬点数表」で「手術料の算定対象として列挙されている」手術のこととなります。

では、具体的に適用外となるケースを見ていきましょう。

検査が目的となる手術

治療行為ではなく、検査のための手術のことです。たとえば胃・腸のポリープ診断のために内視鏡で細胞組織を採取するための手術などです。

歯科で行われる処置

抜歯、インプラント義歯といった歯科で行われる多くの処置は手術給付金の適用外となることが多いです。
しかし病気という診断がされ、口腔外科で手術が行われる場合は手術給付金がもらえる可能性もあります。

吸引、穿刺（せんし）などの処置

吸引、穿刺など診療報酬明細に処置として点数が加算されるケースは適用外となります。

神経ブロック注射など

神経ブロック注射などは手術ではないので適用外となります。

疾病にはあたらない手術

美容整形、不妊治療、レーシックなどの手術は病気を直す治療ではないので適用外となります。ただし、2007年4月1日以前ではレーシック手術も手術給付金の対象としていた医療保険もあるので、確認してみましょう。

その他約款で適用外とされているもの

たとえば皮膚良性腫瘍摘出手術、創傷処理（傷の手当をすること）、扁桃腺の手術、魚の目やタコの手術、骨折のときなどに埋め込んだプレートを除去するための手術は多くの会社で手術給付金の適用外となっています。

本当に必要なのは医療保険？

どうしても手術といった「大ごと」だとお金がかかると思い、医療保険に加入する人もいるかもしれません。
しかし、保険の種類はさまざまありますし、突然病気やケガで働けなくなったとき、カバーする公的な制度もあります。
自分の世帯が加入すべき保険は医療保険なのか、あるいは学資保険も必要なのか、など、総合的な収入・支出のバランスを見て保険を選ぶ必要があります。