医療保険会社による調査とはどのようなものか?

2022-5-6
医療保険

医療保険への加入を検討している方なら、提出書類を幾つか準備しなくてはならない事はご存じだと思います。しかしそこに、虚偽の記載をしてしまった場合はどうなるのか知っていますでしょうか?今回は、医療保険と告知義務、そして告知義務違反調査について解説します。

知らないでは済まない告知義務

医療保険や生命保険に加入しようとするとき、被保険者となる契約者は保険会社への告知義務を負います。告知義務というのは、現在の健康状態と、過去の傷病歴を保険会社にありのままの事実を伝える義務の事を言います。

もしも、これらの事を故意に、あるいは重大な過失によって保険会社へ正しく告知しなかった場合は、万が一の際に保険金が支払われなかったり、保険会社から保険契約を解除されたりする事もあります。

何故、告知義務があるのか?

保険に加入する段階において、告知義務が生じる理由としては、保険加入者の公平性を保つためという事があります。保険加入者の公平性とは、例えばある加入者は全くケガや病気をせず、保険金を受け取る機会が無いとして、一方で別の加入者は、何度も入退院を、繰り返し保険金を繰り返し受け取るとします。

その場合、保険料が同じでは著しい不公平が生じる事になります。そのため、保険会社では、加入希望者に対し、現在と過去の健康状態、既往歴などを告知してもらい、それに応じて保険料を決める事になっているのです。

告知義務にはどの様な項目があるのか?

保険会社によっても詳細は異なりますが、大まかに言って次の様な項目で告知義務があります。

〇過去5年以内に、病気やケガで入院や手術を受けた事があるか?
〇過去5年以内に、7日以上、医師による診察、投薬(7日分以上)、治療を受けた事があるか?
〇過去にがんに罹患した事があるか?
〇現在妊娠中か?
〇過去1年以内に喫煙した事があるか?
〇視力または聴力・言語・そしゃく能力に機能の障害はあるか？
〇手、足、指に欠損はあるか？
〇健康診断、人間ドックで再検査や精密検査などの処置を受けた事があるか?

などの項目があります。その他回答が必要な事項としては

〇告知日
〇氏名
〇身長
〇体重
〇職業
〇勤務先名称

などがあります。

保険会社の調査が入る事がある

先述の様に、保険加入時には、被保険者となる契約者には、詳細な項目ごとに告知義務があります。その時点では事実確認はされず、保険会社は契約者の申告をそのまま受け止めます。しかし、それですべて済んだというわけではありません。保険加入後、被保険者が何らかの疾病を発症して保険金を請求したとき、保険会社によって調査が行われる事があります。

この調査は、先述したように元々持病を持っていて何度も医療機関を受診している人と、全く受診していない人の不公平を無くすためですので、被保険者が特に保険会社から疑われているという事ではありません。

調査が行われても、保険加入時の申告内容に虚偽や誤りが無ければ何も問題はありません。保険金は請求通りに支払われます。しかし、問題は、故意や過失により、事実と異なる申告をしていた場合です。

保険加入後に発症した疾病が、保険加入前から患っていたり、喫煙などの原因となる行為があったりしたと分かった場合には、保険会社は被保険者に対し、保険金を支払わないという措置を取る事が出来ます。

保険会社による調査はどの様にして行われるか?

保険会社による告知義務違反の調査は、専門の調査会社へ保険会社が委託して行われます。調査を委託された調査会社は、医療機関へ照会して、被保険者の正確な過去の健康状態、既往歴（5年以内を目安）などを把握し、保険会社へ報告します。その結果次第で、保険金支払いの可否、特約の追加の可否、または契約の継続か解除かと言った事が決まります。