意外と知らない！公的医療保険の適用範囲について

2022-9-6
医療保険

はじめに

病気になった際に公的保険はどの範囲まで適用可能なのか、また、どの範囲から適用外なのかについて不安に思う方も少なくないでしょう。今回は、意外と知らない、公的医療保険の適用範囲についてご紹介します。医療保険について理解を深めましょう！

目次
１．公的医療保険とは
２．公的医療保険の適用範囲
３．公的医療保険の適用範囲外
４．まとめ

１．公的医療保険とは

公的医療保険とは公的機関が運営する医療保険です。つまり、会社員であれば「健康保険」、自営業者であれば「国民健康保険」になります。現在では、国民の全てが何かしらの公的医療保険への加入が義務付けられています。そのため、医療費の負担が3割で済むのです。この公的医療保険には適用範囲があります。その適用範囲をみていきまよう。

２．公的医療保険の適用範囲

「 3割負担」となる公的医療保険の適用範囲をみてみましょう。
はじめに、病院に行くと医師の診察を受けます。その後、必要であれば検査や画像診断などを受けたりしますよね。そして、これらを一通り終えたら処方箋が出て、薬が出されます。この病院での一連の流れは全て公的医療保険の適用範囲内になります。
ケガをして病院でガーゼや包帯で手当てを受けても公的医療保険の適用範囲内になります。また、手術や注射、リハビリ、放射線治療なども公的医療保険の適用範囲内です。
それ以外にも、医師が必要と認めた場合のみ、入院や在宅医療の管理なども適用させることができます。
このように、一般的に病院を利用した場合のほとんどが公的医療保険の適用範囲内になってきます。

３．公的医療保険の適用範囲外

では、公的医療保険の適用範囲外のものは何があるのでしょうか？
ここまで読んでいただくと、病院を利用すると全てのことに公的医療保険が適用できそうですが、実際はそうではありません。
「病気やケガに当てはまらないもの」は公的医療保険の適用範囲外になってしまいます。
意外かもしれませんが、正常な妊娠･出産は病気ではないため適用外です。しかし、母体や胎児に異常があれば適用内です。異常を見つけた検査やそのための処置は保険が適用されます。また、健康保険に加入していれば妊娠･出産の補助制度が利用できます。
一方で、非常に残念なことですが、不妊治療は適用外で自己負担になることが多くなります。
自営業者や専業主婦などの健康診断は保険診療外になるので適用されません。ですので、自己負担になります。
労災保険が適用される病気やケガに対しては労災保険で対応するので、公的医療保険の利用はできません。また、交通事故によるケガは状況次第では適用外になります。
さらに、厚生労働省が承認していない治療や薬を使用する自由診療、効果や安全性がはっきりしない先進医療の2つも適用外になります。
その他にも、入院時に支給される食事やパジャマなどの費用なども適用外です。
また、酒に酔ってのケンカなどのトラブルは公的医療保険だけでなく民間の医療保険も適用されない場合があります。